きょせきがきゅうせいひんけつ

巨赤芽球性貧血Megaloblastic anaemia

概念

巨赤芽球性貧血とは、種々の原因により骨髄に巨赤芽球が出現する貧血の総称である。
ビタミンB12欠乏や葉酸欠乏などにより、DNA合成が障害され核の成熟障害をきたし、異常な巨赤芽球が産生される。RNA合成やタンパク合成障害は相対的に軽度であることから、細胞質は成熟し大きくなり、未熟な大きい核と細胞質間の成熟不一致がみられる。巨赤芽球の多くは成熟することができず、骨髄内でアポトーシスにより死滅し無効造血をきたす。DNA合成障害は全身で起こり、貧血以外にも多彩な症状を呈する。

原因

1) ビタミンB12欠乏
a) 摂取不足
b) 吸収障害
内因子欠乏(悪性貧血、胃切除など）、食物からのビタミンB12遊離障害（萎縮性胃炎、無酸症など）、小腸病変（吸収不良症候群、blind loop syndromeなど)
c) 先天性コバラミン輸送・代謝異常
Imerslund-Grasbeck 症候群、先天性内因子分泌不全症、先天性異常内因子症、トランスコバラミンII（TCII）欠損症、Rバインダー（TC I）欠損症、ビタミンB12依存性メチルマロン酸尿症など
2) 葉酸欠乏
a) 摂取不足、需要増大
妊娠、悪性腫瘍、溶血性貧血、広範な皮膚病変など
b) 吸収障害
スプルー、限局性腸炎など
c) 先天性葉酸代謝異常
先天性葉酸吸収不全症、先天性葉酸代謝酵素欠損症、メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素異常症、ホルムイミノトランスフェラーゼ欠損症など

3) 上記以外
a) 薬剤性（ビタミンB12吸収代謝障害、葉酸吸収代謝障害、DNA合成障害）
胃酸分泌抑制薬、葉酸代謝拮抗剤、抗けいれん薬、プリン代謝拮抗剤、ピリミジン代謝拮抗剤、リボヌクレオチド還元酵素阻害剤、抗ウイルス剤など

b) 先天性DNA合成障害
先天性オロト酸尿症、Lesch－Nyhan症候群、チアミン反応性巨赤芽球性貧血症候群(TRMA)

c) 後天性DNA合成障害
赤白血病、骨髄異形成症候群など

疫学

小児または老人に多い。

症状

1） 貧血
動悸、息切れ、易疲労感を呈する。

2） 消化器系
舌乳頭の萎縮、発赤を伴うハンター舌炎となる。胃では萎縮性胃炎がみられる。

3） 神経症状
ビタミンB12欠乏症において、知覚、振動覚、位置覚の低下、深部腱反射亢進、意識障害、認知症様症状などのさまざまな症状を呈する。

診断

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治療

1） ビタミンB12欠乏に対してシアノコバラミン筋肉内注射や高容量経口投与を行う。
2） 葉酸欠乏に対して経口投与を行う。神経症状を増悪させることがあるため注意が必要である。

予後

適切な治療を行えば貧血は回復する。しかしながら神経症状は貧血と比べ回復が遅く、非可逆的となることがあるため早期発見・治療が重要となる。

参考文献

1. Hoffman R, Benz EJ, Furie B, Shattil SJ. Hematology: Basic Principles and Practice. Churchill Livingstone; 2009.
2. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. McGraw Hill; 2001.
3. Borgna-Pignatti C, Azzalli M, Pedretti S. Thiamine-responsive megaloblastic anemia syndrome: long term follow-up. J Pediatr. Aug 2009;155(2):295-7.
4. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook of Pediatrics 19th ed., Saunders Elsevier; 2011
5. 日本臨床別冊 領域別症候群シリーズNo.21 血液症候群I，1998，pp71-123.
6. 血液診療エキスパート　貧血2010, pp91-99.

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