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腸管神経節細胞僅少症intestinal aganglionosis

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腸管神経節細胞僅少症

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病気・治療解説

概要

消化管は口から肛門に至るまで、食道に始まり胃、小腸や大腸等と色々な臓器が連続してできています。そして、食べた物を消化して吸収する働きをしています。小腸や大腸の蠕動運動というのは消化から吸収、排泄までの大事な働きをしています。実はこの運動にはすべて腸の神経節細胞(神経節にある神経細胞)が関わっているのです。
腸の神経細胞の数って、いったいどれくらいあるかご存知でしょうか?腸(大腸と小腸)の神経細胞は約1億個あり、脳の次に神経細胞の多い臓器です。
そして、この神経細胞が減った状態で生まれる病気が、腸管神経節細胞僅少症です。では、この神経細胞が減ったらどんなことが問題となるでしょうか?腸の蠕動運動は腸の筋肉(平滑筋)が締まったり緩んだりして起こります。筋肉だけでは締まったり緩んだりする運動が無秩序に起きて、腸の内容が行ったり来たりしてしまいます。そこでこの動きを整然とコントロールするために神経節細胞が活躍します。例えば食べたものが腸に来ると、食べたものが来たことをまず神経細胞が感知します。神経細胞はそこより口側の腸の筋肉には締まれと命令します。

また、肛門側の腸の筋肉には緩めと命令します。そこで食べたものは肛門側にスムースに移動できます。また、食後には腸の運動は食物をかき混ぜることを中心とした運動に変化します。さらに、食後しばらくして吸収しきれなかった食べカスを小腸内に残すことなく、大腸に運び出す働きも大切です。この働きは、胃から始まって小腸全体を大腸に向かって、チューブをしごくような運動が約1時間おきに腸管全体に起きることで達成されます。このしごくような運動は、腸の内容をからっぽにして、腸内の細菌のエサとなるモノを取り除くことで、細菌が異常に増殖することを防ぐ役割を持っています。そして、この運動も腸管の神経細胞によって支配されています。つまり、神経細胞が減った状態では、調和のとれた腸管運動ができなくなり、腸内を空にできなくなると考えられます。その結果、腸内に残った食べカスを栄養として、細菌が過剰に腸内に増えてしまい重症の腸炎になります。すると、大量に増えた細菌が腸の細菌侵入を防ぐ防御バリアを越えて体の中に侵入し始めます(これをbacterial translocationといいます)。ついには細菌が全身にめぐり、 敗血症 になってしまします。

そこで、腸の神経細胞が減った人では、この状況になるのを防ぐために食物を減らして腸の負担を軽くして、腸内にモノがたまらないようにする必要があります。さらに、食べ物を減らした分で不足した栄養を補うために、静脈から点滴で栄養を補給しければならなくなります。一方で、機能しなくなって内容が常に停滞するようになった腸管を取り除いたり、溜まった腸内容を途中で取り除くために小腸に人工肛門を作ったりする必要が出てきます。この病気の死亡原因としては、腸がうまく動かずに停滞した腸内容に細菌が増殖することでおきる重症の腸炎やそれに続く敗血症、さらに栄養補給に必要な中心静脈栄養の合併症としておきる 重篤 な肝臓障害が代表的なものです。

罹患数

田口班の集計(厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業:Hirschsprung病類縁疾患の現状調査と診断基準に関するガイドライン作成)から2001-2010年の10年間でわが国における発症数は51人で、年間発生率は5人ほどになります。

疫学

新生児期から始まる重症な腸閉塞症状で発症します。田口班の集計では90人の内で男児が34人で女児が56人で、女児に多い傾向があります。

原因

現時点ではわかっていません。

遺伝

家族内発生はなく、遺伝的な異常の報告もないことから、遺伝する病気ではないとされています。

症状

生まれてすぐに腸閉塞状態となり、お腹がパンパンに張ります。便もほとんど出ません。そして、ミルクを受け付けず、吐いてしまします。症状が軽い人では、ミルクを止めることで一旦は良くなりますが、ミルクを飲むと再びお腹が張って飲めなくなるという状態を繰り返します。

治療法

赤ちゃんが腸閉塞状態から抜け出して、早くミルク飲めるようになるために、生まれてすぐに人工肛門を作って、飲んだミルクが小腸内にたまらないようにします。このまま人工肛門の口側の腸だけを使っていると、ミルクが流れ込まなくなった人工肛門から肛門側の腸が萎縮してしまいます。これを防ぐために、善玉の腸内細菌と食物繊維に加えて栄養剤を少しずつ混ぜて肛門側の腸に注入します。この治療を続けながら腸が発達して機能が改善する生後2ヶ月ごろまで待ちます。X線検査や注入した液体の吸収状況から人工肛門から肛門側の腸の機能に問題ないようなら、これまでの人工肛門を作り直して、肛門の方へもミルクが流れるようにします。

この状態で腸全体を有効に活用して、ミルクの量を徐々に増やします。そうすることで、静脈栄養の副作用のリスクを減らすことができます。また、点滴量を減らすことができるので、1日の限られた時間だけ点滴するだけで済むようになります。例えば、夜間だけ点滴をすることで、昼間は自由に行動できるようになります。人工肛門からの排出量が減ってきたら、人工肛門を閉じる方向で検討します。しかしながら、腸管機能の障害の程度によっては、腸の機能不全が成長しても良くならずに小腸移植が必要になることがあります。

経過

生まれてすぐの腸閉塞状態を人工肛門などで改善しないと、重症の腸炎を起こして死亡します。また、人工肛門の位置が適切でないと腸閉塞が良くならなかったり、十分に腸から栄養を吸収できなかったりして、静脈栄養への依存度が高くなってしまいます。さらに、腸炎を繰り返すようになって、腸炎に関係する敗血症や中心静脈栄養カテーテル感染、静脈栄養関連肝不全を併発して死亡します。一方で、ミルクや食事が取れないことが長期化したり、人工肛門の肛門側の腸管のトレーニングをしなかったりすると、腸は萎縮して運動機能や吸収機能、さらに感染防御機能が低下し、萎縮した腸を取り除かざるをえない状況になり、時には小腸移植が必要になります。一方で、田口班の集計から67.8%が中心静脈栄養から離脱できる状態になっていますので、静脈栄養からの離脱も可能な人も中にはいます。
また、田口班の集計からは、人工肛門を造設された89人中で実際に人工肛門を閉じて生活できているのは28人(31%)に過ぎず、2人に閉鎖後に再造設が必要となったことから、人工肛門の閉鎖はハードルが高いと考えられます。

患者さんに知って欲しいこと

多くの人が小腸に作られた人工肛門のある状態で生活し、また、静脈栄養の補助を必要としています。ですから、人工肛門から消化吸収できずに排出される多量の便に含まれる水分の損失に対応して、点滴の量を適切に調整する必要があります。また、長期間の静脈栄養が必要になるので、静脈栄養に関連するカテーテルの閉塞や感染の問題に対処する必要があります。特に、発熱時には中心静脈カテーテル感染を常に疑って、早期に感染対策を行うことで、重症化して治療がむつかしくなったカテーテル感染の治療のために、静脈カテーテルを一旦抜いて治療することに伴う静脈ルートの損失を未然に防ぐことが大切です。一方で、人工肛門の閉鎖ができた人でも、腸管の鬱滞による腸炎を起こしやすく、また、高度の便秘になる傾向があるので、食事や排便の徹底した管理が必須です。成長に伴う食事量の増加や大腸が長くなることで、浣腸で便が出にくくなることが多く、虫垂を使った浣腸のための特別な手術をして、盲腸に浣腸液を注入する順行性浣腸での排便を管理することが必要になることもあります。これをせずに、便秘状態を放置しておくと、硬い便が動きの悪い大腸に詰まって腸閉塞となることがあり、注意が必要です。

※難病情報センターhttp://www.nanbyou.or.jpより、許可をいただき掲載しております。